国家医保局：2025 年一季度医保基金即时结算覆盖 24.67 万家机构 拨付金额达 1657 亿元

新华社北京 4 月 16 日电  国家医保局 16 日公布数据显示，2025 年 1-3 月，全国医保基金即时结算覆盖定点医药机构 24.67 万家，同比增长 18%，累计拨付金额 1657 亿元，同比增长 23%。其中，定点医疗机构 10.47 万家，拨付金额 1574 亿元；定点药店 14.20 万家，拨付金额 83 亿元。这一数据标志着医保支付改革进入提速阶段，为医药机构发展注入强劲动力。

政策落地：从 “半年账期” 到 “当日到账”

国家医保局自 2025 年起全面推进医保基金即时结算改革，要求各统筹地区将拨付时限压缩至 20 个工作日以内。截至 3 月底，全国 24 个省份实施改革，河北、浙江、安徽等 14 个省份出台省级文件，通过提高拨付频次、压缩结算时长、按月预拨等方式分类推进。例如，河北省唐山市试点 “日拨付、月结算” 机制，医保基金拨付时限从 60 天缩短至 1 天，2024 年全省住院医保基金提前 2-3 个月支付给医院，释放资金超 170 亿元。

实施进展：区域创新与技术赋能

东部省份领跑：

1.浙江省推行 “日结算” 模式，全省 100 家医疗机构实现 “当天结算、次日到账”，日均拨付金额 0.45 亿元，浙江大学医学院附属第一医院日均现金流增加 600 万元。

2.山东省搭建医保商保一体化平台，2024 年累计报销 13.34 亿元，惠及 511 万参保人，商业保险理赔效率提升 60%。

中西部突破：

1.大连市作为东北唯一试点城市，建立 “年初预付金 + 日拨付” 模式，预付比例从 80% 提高至 100%，覆盖 70% 基金支付总额，医疗机构无需改造系统即可实现 “无感接入”。

2.河南省石城县通过 “刷脸就医” 设备覆盖 172 家村卫生室，医保电子凭证结算率从 15% 提升至 75%，门诊看病时间平均节约 65 分钟。

改革成效：资金周转与监管并行

医药机构减负：

1.全国预付基本医保基金 723 亿元，江西省 2024 年为 3557 家医药企业直接结算 90.42 亿元，货款结算周期从 6 个月缩减至 30 天，企业资金周转率提高 50%。

2.合肥市第一人民医院通过即时结算，月均减少垫资 5000 万元，设备采购周期缩短 30%。

基金安全可控：

1.国家医保局同步推进智能监管，通过 “事前提醒、事中审核、事后监管” 全流程监控，一季度追回违规基金 233.63 亿元，查实欺诈骗保机构 2008 家。

2.药品追溯码全量采集应用后，“回流药”“串换销售” 等行为可通过区块链技术精准追溯，2025 年 1 月起已开展专项整治。

未来规划：2026 年实现全国覆盖

根据国家医保局部署，2025 年全国 80% 左右统筹地区将基本实现医保基金即时结算，2026 年推广至所有统筹地区。下一步将重点推进：

技术升级：国家医保信息平台上线 “即时结算实时监测” 模块，每 10 分钟更新全国数据，异常交易预警响应时间缩短至毫秒级。

政策协同：DRG/DIP 支付方式改革 2025 年 7 月覆盖全国，预计降低住院费用 10%-15%；集采药品和耗材直接结算 2026 年全覆盖，压缩流通环节成本 20%。

监管强化：智能审核规则库扩容至 500 条，2025 年计划开展飞行检查 300 次以上，重点监控 “分解住院”“高套分值” 等行为。

结语：
医保基金即时结算改革是深化医改的关键一步，通过压缩回款周期、优化资金周转，切实缓解医药机构垫资压力。随着技术赋能和政策协同，我国医保体系正从 “保基本” 向 “保质量” 转型，为健康中国建设提供坚实支撑。